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2017年中国糖尿病足诊治指南

2017/4/7 22:05:58      点击:

糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高,治疗困难,花费巨大。因此,中国医疗保健国际交流促进会组织全国糖尿病足相关专家起草了糖尿病足诊治指南

1、糖尿病足及高危足的概念


糖尿病足:糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。


糖尿病高危足:糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变,不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。


2、糖尿病足的临床表现


神经病变表现:患肢皮肤干而无汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失,呈袜套样改变,行走时脚踩棉絮感。


下肢缺血表现:皮肤营养不良、肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,皮温下降,色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失。


3、糖尿病足的辅助检查


神经系统检查


糖尿病周围神经病变(DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。


1. 10g尼龙丝检查法


该方法是较为简便的感觉神经检测方法,要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°能够产生10g的压力)。


2. 震动觉


该检查是对深部组织感觉的半定量检查。


3. 踝反射、痛觉、温度觉


这3种检查方法,也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。


4. 神经传导速度(NCV)


过去被认为是DPN诊断的“金标准”,通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。


血管病变检查


1. 体检


通过触诊,扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变;通过Buerger试验了解下肢缺血情况。


2. 皮肤温度检查


红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法,最好采用温度差判断肢体血供。


3. 踝肱指数(ABI)


ABI反映的是肢体的血运状况,正常值为0.9~1.3,0. 71~0.89为轻度缺血,0.5~0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血,重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。


4.经皮氧分压(TcPO2)


正常人足背TcPO2>40mmHg;如<30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡,或已有的溃疡难以愈合;如TcP O2<20mmHg,足溃疡几乎没有愈合的可能。


5.血管影像检查


包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA可以显示血管有无狭窄或闭塞,但准确率低于DSA。CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准。


4、糖尿病足的诊断


糖尿病下肢血管病变的诊断


诊断依据:(1)符合糖尿病诊断;(2)具有下肢缺血的临床表现;(3)辅助检查提示下肢血管病变。


糖尿病周围神经病变的诊断


明确的糖尿病病史;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与DPN的表现相符;以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:(1)温度觉异常;(2)尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;(3)振动觉异常;(4)踝反射消失;(5)NCV有2项或2项以上减慢。


糖尿病足感染


糖尿病患者足踝以下部位的感染,糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度



糖尿病足的分类、分级


糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级,有助于选择合理的治疗方案和判断预后。


1.依据溃疡的病因进行分类


(1)神经性溃疡:神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥,但皮温正常,足背动脉搏动良好。


(2)神经-缺血性溃疡:同时具有周围神经病变和周围血管病变,糖尿病足患者以此类居多。


(3)单纯缺血性溃疡:此类患者无周围神经病变,以缺血性改变为主,较少见,需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。


2.依据坏疽的性质分类


(1)湿性坏疽:糖尿病湿性坏疽发病人数较多,多因肢端循环及微循环障碍,常伴周围神经病变和患足感染。


(2)干性坏疽:糖尿病干性坏疽发病人数较少,多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,致管腔狭窄或闭塞,局部血供障碍,最终导致缺血组织发生干性坏疽。


(3)混合性坏疽:混合性坏疽较干性坏疽稍多见,肢端局部血供障碍引起干性坏疽,而病变另一部分合并感染。


3.糖尿病足的分级


依据不同的病变程度霈要对糖尿病足进行分级,目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级。


(1) Wagner分级:是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。


(2)Texas分级法:更好地体现了创面感染和缺血的情况,相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。


(3)空军总医院分级法:糖尿病足按病变程度划分为0~5级。


0级:皮肤无开放性病灶。


1级:肢端皮肤有开放性病灶。


2级:感染病灶已侵犯深部肌肉组织。


3级:肌腱韧带组织破坏。


4级:严重感染已造成骨质破坏,骨髓炎,骨关节破坏或已形成假关节,Charcot关节病。


5级:足的大部分或足的全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,尸干,常波及踝关节及小腿。


5、糖尿病足预后


糖尿病足的最终结局是:溃疡愈合、截肢和死亡。


6、糖尿病足的治疗


糖尿病足的内科治疗


在糖尿病足的药物治疗中,要重视综合治疗。


1. 良好的代谢管理


应积极进行血糖控制,首选胰岛素控制血糖,同时对患者进行充分地血糖控制,尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率,继而降低患者的截肢风险。


对于糖尿病足合并高血压者,应将血压控制在140/85mmHg以下;糖尿病足合并脂代谢患者,应给予他汀类药物治疗,将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1mmol/L以下,若患者同时合并下肢动脉病变,则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7mmol/L以下;若无临床禁忌,应该给予小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。


2. 下肢运动康复治疗


对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者,运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性,改善运动功能。


3.药物治疗


(1)扩张血管药物治疗:目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。


西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,2007年被泛大西洋协作组织( TASC)Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。西洛他唑的推荐剂量为50 ~100 mg/次,2次/d。


盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂,被推荐治疗慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血性诸症状,尤其对静息痛的疗效显著。盐酸沙格雷酯的推荐剂量为100 mg/次,2次/d。


在前列腺素类药物中,脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。脂微球前列地尔注射液的剖量根据患者病变程度推荐为10μg/次,1-2次/d,静脉推注或滴注,疗程14~21d。贝前列素钠能有效地改善间歇性跛行患者的症状。贝前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为20~40μg /次,2~3次/d。


(2)抗血小板药物治疗


目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。


(3)抗凝血药物


目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗。


手术干预治疗


对于缺血严重,系统药物治疗效果不理想的患者,手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法,有以下几种:


1.下肢动脉腔内介入治疗


作为一种微创手段,可以作为首选,尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时。


2.下肢动脉穷路移植


常用方法有膝上旁路和膝下旁路等,具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。


(1)动脉旁路移植的适应证:①下肢远端有比较好的动脉流出道;②患者体质较好,能够耐受手术。


(2)疗效评价:评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价;吻合口远端血运得到改善视为技术成功。


3.干细胞移植


目前干细胞移植包括自体和异体移植,是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及,取得了良好的效果。异体干细胞主要包括脐血、间充质和胚胎干细胞,前两者在临床上已经有比较好的结果。


4. 围手术期的处理


无论采用哪种治疗方法,均要重视围手术期的处理。除内科药物治疗外,主要有以下几种措施:


(1)抗凝治疗:糖尿病下肢缺血患者,多为血液高凝状态,可以采用抗凝措施防止血栓形成,尤其是在膝下动脉血运重建后。


(2)抗血小板治疗:常规应用。


(3)扩血管药物:常规应用。


(4)降纤治疗:糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者,可给予降纤治疗。


糖尿病足创面处理


1. 促进创面愈合的前提条件


在创面处理的同时,需积极进行全身情况的治疗,包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。


2. 非手术治疗


(1)姑息性清创:换药时,在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下,可用组织剪去除明确坏死组织,以缩短自溶性清创时间,减少感染机会,改善深部组织引流,但须注意保留间生态组织。


(2)创面换药:创面换药可门诊进行,根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。


(3)创面用药:根据创面不同阶段选择创面用药。


(4)敷料选择:优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料,也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。


(5)持续封闭式负压吸引:可有效改善创面引流,加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生,但需住院接受治疗。


(6)生物治疗:①干细胞疗法:可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞,改善远端缺血状况。②自体富血小板血浆凝胶外用疗法:可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力,但需应用于清创后相对无菌创面。③蛆虫疗法:可用于加速去除创面坏死组织,缩短疗程,但需采用医用级蛆虫。


(7)减压支具应用:在治疗和愈后预防复发过程中,应根据创面部位,适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具,有助于避免创面加深和复发。


(8)物理治疗:理疗和创面高压氧治疗,有助于改善创面的炎症和微循环状况,促进创面愈合。


3. 手术治疗


(1)手术时机:在全身状况许可的前提下,应尽早进行清创术去除创面坏死组织;在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织,具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。


(2)创面清创手术的适应证:①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面;②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面;③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面;④形成感染性窦道的创面;⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活,换药难以去除的创面;⑥残存大量坏死组织的创面;⑦创面基底肉芽组织增生,无深部组织外露,达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。


(3)手术方式的选择:尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案,争取以简单方法解决复杂问题。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定,一般来讲,组织的经皮氧分压<20mmHg时,预示着截肢残端无法愈合;经皮氧分压>40mmHg时,预示着截肢残端可以愈合;介于二者之间有愈合的可能,可能需要采用增加血流的方法。


 来源:MediEndo周讯